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个人安全保证

声明：

本人保证身体和心理状况适合参加本次活动，对本次活动可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效），完全服从在活动期间的教练员安排。在活动期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规、学校规章制度以及赛事相关安排。

签字： 日期： 年 月 日

教练员意见

签字： 日期： 年 月 日

所在院系

意见

签字、盖章： 日期： 年 月 日

体育教研部主管领导意见

签字、盖章： 日期： 年 月 日

备注

（信息变更）